Référence client

Lusio Technology Pty Ltd

ABN 27 622 092 479

Détails du référent

Entreprise référente :
Prénom du référent :
Nom de famille du référent :

Coordonnées principales (parent, tuteur / tuteur)

Prénom :
Nom de famille :
E-mail : il s'agit de l'adresse e-mail que nous utiliserons pour le compte administrateur Lusio de votre client.
Autre numéro:
Rue:
Ville:
État / Province:
Pays :
Code postal:
Relation avec le joueur :
Achat LusioMATE :

Informations sur le joueur

Prénom du joueur :
Nom du joueur :
Date de naissance du joueur (jj/mm/aaaa) :
Diagnostic clinique :

Détails du thérapeute

Prénom du physiothérapeute :
Nom de famille du physiothérapeute :
Courriel du physiothérapeute :
Téléphone du physiothérapeute :
Prénom de l'ergothérapeute :
Nom de famille de l'ergothérapeute :
Courriel de l'ergothérapeute :
Téléphone de l'ergothérapeute :

Informations NDIS (Australie uniquement)

Code de participant NDIS :
Comment sont gérés les fonds du NDIS :
Date de début du plan (jj/mm/aaaa) :
Date de fin du plan (jj/mm/aaaa) :
Nom du coordinateur de soutien :
E-mail du coordinateur de l'assistance :
Coordonnateur de soutien Téléphone :
Nom du gestionnaire de régime :
Courriel du gestionnaire de forfait :
Téléphone du gestionnaire de forfait :

Toute demande supplémentaire : veuillez inclure EXACTEMENT à qui nous devons envoyer le devis.

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