Formulaire d'inscription

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous afin que nous puissions vous fournir un Paramètres généreaux et/ou un Facture pour LusioMATE.

Compte Lusio :

Pour vous connecter aux jeux Lusio et au Hub, vous aurez besoin d'un compte. Nous utiliserons l'e-mail ci-dessous pour le créer pour vous.

Email Email

Coordonnées principales : (parent, soignant/tuteur ou contact principal aux coordonnées de l'entreprise)

Nom de l'administrateur

Nom du client

Téléphone

Nom du client

Informations sur le lecteur LusioMATE :

Nom de joueur

Date de naissance du joueur

Téléphone du joueur

Type d'abonnement Adresse

Détails du physiothérapeute :

Nom du physio

Nom de famille du physio

Nom de l'entreprise Physio

Téléphone Physio

Courriel Physio

Détails de l'ergothérapeute :

Nom de salle d'opération

Nom de la société OT

Téléphone OT

Nom du client

Informations NDIS (le cas échéant) :

Si vous souhaitez réclamer le coût de LusioMATE auprès du NDIS, veuillez fournir les informations ci-dessous :

Nom du client Numéro NDIS

Comment avez-vous trouvé Lusio ?

Comment nous avez-vous trouvé

Des demandes supplémentaires ?

Une demande supplémentaire ?

Besoin de plus d'informations ? Consultez la fiche d'information du NDIS ici ou le télécharger ici.